甘露醇的臨床應(yīng)用誤區(qū)及經(jīng)驗(yàn)

     20%甘露醇注射液作為中國(guó)藥典收錄國(guó)家基本藥物，作為治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防和治療急性腎功能衰竭及青光眼、大面積燒燙傷等引起的水腫、腹水等常用藥、首選用藥，在臨床廣泛應(yīng)用，特別是在神經(jīng)學(xué)科疾病治療中尤其重要?；仡櫺钥偨Y(jié)甘露醇在神經(jīng)學(xué)科疾病中的使用情況，提出臨床應(yīng)用中的一些誤區(qū)，談?wù)勛约旱挠盟幗?jīng)驗(yàn)。

    一、甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)：⑴只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜點(diǎn)。⑵不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過(guò)大。⑶甘露醇用時(shí)過(guò)長(zhǎng)。⑷甘露醇靜點(diǎn)，越快越好。⑸脫水時(shí)，不注意水電解質(zhì)平衡，過(guò)度脫水。⑹甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。
    就目前情況看，只要懷疑腦出血或腦梗死時(shí)，大部分現(xiàn)場(chǎng)急救的醫(yī)務(wù)人員都會(huì)立即應(yīng)用20%甘露醇。實(shí)際上甘露醇的說(shuō)明書(shū)上很清楚地注明:顱內(nèi)活動(dòng)性出血者禁用(開(kāi)顱手術(shù)除外)。除非有腦疝跡象，否則在最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血。自發(fā)性腦出血后8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率（85.7%）顯著高于8小時(shí)以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeck等臨床研究及動(dòng)物試驗(yàn)證明，甘露醇治療急性腦梗塞確有療效，但療效的好壞程度與局部腦血流量及減輕腦水腫的程度無(wú)關(guān)。
    甘露醇應(yīng)用最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，調(diào)整用藥。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa，作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值。提出控制顱內(nèi)高壓閾值的目的是使在防治腦疝形成的同時(shí),也應(yīng)防止醫(yī)源性過(guò)度降顱壓而引起不良后果。
    甘露醇用時(shí)過(guò)大、用時(shí)過(guò)長(zhǎng)，可使腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥；實(shí)驗(yàn)證明靜脈注射甘露醇96小時(shí)內(nèi)即可見(jiàn)到腎臟損害，大量快速靜點(diǎn)時(shí)，可造成滲透性腎病（又稱(chēng)甘露醇腎?。?；甘露醇還可進(jìn)入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫；大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用或血漿滲透壓超過(guò)320mmol/L時(shí)，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。
    甘露醇的輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜，根據(jù)個(gè)體情況，適量調(diào)整。甘露醇輸入速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，引起一過(guò)性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時(shí)腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降而致急性腎功能損害[5]。
    甘露醇是一種結(jié)晶糖醇，甜度相當(dāng)于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈堿性，在空氣中不氧化，在人體內(nèi)代謝與體內(nèi)胰島素?zé)o關(guān)，不是口腔微生物作用的適合底物而不致齲齒。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑，臨床應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致血糖增高，且可作為糖尿病患者、肥胖者以及防齲齒的甜味劑。
    二、甘露醇臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn):20%甘露醇脫水作用快、強(qiáng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。注藥后10min～20min內(nèi)顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內(nèi)壓降低50%～90%。約1h后顱內(nèi)壓開(kāi)始回升，約4h～8h回升到用藥前水平。一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜。
    甘露醇應(yīng)用注意點(diǎn)：靜點(diǎn)過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，循環(huán)負(fù)荷過(guò)重而致心衰或肺水腫，引起一過(guò)性血壓升高，腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降而致急性腎功能損害，特別是兒童與老年人。甘露醇中加入氨茶堿、維生素C可提高療效，減少用量。每克甘露醇約排尿10ml。進(jìn)行性腎衰，肺水腫，顱內(nèi)活動(dòng)性出血(開(kāi)顱手術(shù)除外)者慎用，老年及心衰者聯(lián)合速尿。應(yīng)用中注意水電解質(zhì)平衡。
    甘露醇靜點(diǎn)要求:靜點(diǎn)時(shí)，護(hù)士必須及時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察滴注速度和病情變化。對(duì)危重患者或需加壓滴注者，必須自始至終守護(hù)床前，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。甘露醇必須在無(wú)結(jié)晶情況下應(yīng)用，若有結(jié)晶，應(yīng)先加溫溶解后方可使用。若靜滴時(shí)出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)更換，以防影響治療。由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，導(dǎo)致靜脈變硬、閉塞等，因此，要經(jīng)常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針。
    三、甘露醇臨床應(yīng)用指導(dǎo):最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，調(diào)整用藥。顱內(nèi)壓（ICP）正常成人為0.7kpa～2.0kpa（5mmHg～15mmHg），兒童為0.4kpa～1.0kpa（3.0mmHg～7.5mmHg）。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa，作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值。顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)臨床意義：①量化監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。②了解顱內(nèi)壓容積代償能力。③早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，早期予以處理。④監(jiān)測(cè)腦灌注壓（CPP）與腦血流量（CBF）：CPP=平均動(dòng)脈壓（MSAP）－平均顱內(nèi)壓（MICP）；CBF=CPP/CVR（腦血管阻力）。正常的CPP 9.3kpa～12.0kpa。當(dāng)ICP＞5.3kpa，CPP＜6.7kpa時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失敗。當(dāng)ICP接近MSAP時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎停止，患者可在20秒內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，4min～8min可能進(jìn)入植物生存狀態(tài)甚至死亡。⑤指導(dǎo)治療。調(diào)整脫水劑、血管解痙劑等用量。⑥提高療效，降低死亡率。⑦判斷預(yù)后。
    四、臨床顱內(nèi)壓簡(jiǎn)易判斷方法：⑴急性顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識(shí)障礙，但無(wú)視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d～4d出現(xiàn)，7d達(dá)高峰；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。⑵甘露醇應(yīng)用后10min～15min，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說(shuō)明顱內(nèi)高壓需治療干預(yù)。⑶下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，用藥后達(dá)到上次用藥效果時(shí)，說(shuō)明用藥間隔時(shí)間合理。⑷病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應(yīng)用考慮其他原因所致。⑸血管性頭痛，靜點(diǎn)甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴(kuò)容作用，短時(shí)間內(nèi)腦血流增加，但頭痛緩解持續(xù)時(shí)間較短。⑹靜點(diǎn)甘露醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補(bǔ)液、頭低位等處理癥狀緩解，提示顱內(nèi)低壓。
    五、甘露醇靜點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題及措施:⑴如果注射靜脈出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅等變化及時(shí)采取熱敷或應(yīng)用有效藥物，防止靜脈炎發(fā)生。⑵避免藥物滲于皮下組織引起劇痛、水腫甚至壞死。發(fā)現(xiàn)穿刺部位有外滲透情況，應(yīng)及時(shí)更換穿刺部位。滲液處行硫酸鎂熱敷，必要時(shí)可行普魯卡因局部封閉注射。⑶心功能不全及脫水至少尿的患者慎用，有活動(dòng)性顱內(nèi)出血者禁用（開(kāi)顱手術(shù)時(shí)除外），因能透過(guò)胎盤(pán)屏障，引起胎兒組織水腫，故孕婦禁用。⑷大量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可致急性腎功能衰竭，需觀察并記錄尿的性狀、監(jiān)測(cè)腎功能，一旦產(chǎn)生明顯腎功能損害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脫水利尿引起電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充體液及電解質(zhì)。⑸可影響某些檢查結(jié)果，可使血膽紅素、肌酐增加，尿酸、磷酸鹽增加，分析檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)需充分認(rèn)識(shí)。
    神經(jīng)科病人甘露醇使用率較高，靜脈留置針、中心靜脈穿刺、PICC穿刺的應(yīng)用，大大減輕了血管穿刺性損傷，同時(shí)所選血管較粗，血流速度較快，降低了靜脈炎的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)注射靜脈疼痛、發(fā)紅等靜脈炎癥狀，及時(shí)采取酒精濕敷、50%硫酸鎂熱敷、甘露醇加溫輸入等方法，可控制靜脈炎癥狀，必要時(shí)更換部位，進(jìn)行靜脈穿刺。
    輸注甘露醇時(shí)，一旦發(fā)生滲漏，需及時(shí)處理，可采取50%硫酸鎂局部濕敷、0.01%酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷、燙傷膏外敷等措施，可改善微循環(huán)，消除水腫，防止組織壞死。如外滲伴有局部淤血，可普魯卡因局部封閉注射，可降低局部血管的脆性，從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應(yīng)，緩解血管痙攣，改善缺血缺氧狀態(tài)，有利于滲出物的吸收，減輕局部損傷。如處理不及時(shí)，超過(guò)24h多不能恢復(fù)，對(duì)已發(fā)生局部缺血，嚴(yán)禁使用熱敷，因熱敷可使局部組織溫度升高，代謝加快，氧耗增加，加重組織壞死。
    甘露醇的規(guī)范使用，引起急性腎功能衰竭臨床發(fā)生率并不高，通過(guò)觀察并記錄尿量、尿的顏色，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能損害，維持水電解質(zhì)平衡，聯(lián)合速尿、甘油果糖應(yīng)用，一般預(yù)后良好。如發(fā)生較重腎功能損害，予床旁持續(xù)腎臟替代治療或行血液透折治療，可改善腎臟功能，同時(shí)加強(qiáng)原發(fā)腦部疾患治療，以提高療效。