醫(yī)護(hù)人員職來暴露后如何處理？

    在繁忙的醫(yī)療工作中，被針扎或接觸到疑似感染者血液，是一件非?？只诺氖?，接下來，我們具體討論工作中乙肝、丙肝、梅毒、HIV職業(yè)暴露后的應(yīng)付方式。

    職業(yè)暴露處理程序

    1、發(fā)生職業(yè)暴露后，盡快落實(shí)緊急處理措施，并在30分鐘內(nèi)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科，暴露源為HIV陽性或疑似病人，應(yīng)當(dāng)在暴露發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)上報(bào)。

    2、向上級(jí)部門報(bào)告的內(nèi)容，包括損傷時(shí)間、地點(diǎn)、被何物損傷、傷口多大多深、現(xiàn)場(chǎng)處理措施、醫(yī)療處理措施、處理記錄、用藥記錄。

    3、進(jìn)行職業(yè)暴露后登記，要求當(dāng)事人立即向科室主任和護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并填寫職業(yè)暴露登記表，一式三份。（所在科室、院感科、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部）。

    4、檢驗(yàn)科接到相應(yīng)項(xiàng)目檢驗(yàn)單后進(jìn)行急查，迅速報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，并注意保存樣本和資料。

   （一）乙肝職業(yè)暴露

    1、擠壓與消毒

    發(fā)現(xiàn)暴露后，不要驚慌，應(yīng)該立即從傷口近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡量擠出血液，同時(shí)用流動(dòng)清水沖洗傷口，并用0.5%碘伏消毒傷口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理鹽水對(duì)局部進(jìn)行反復(fù)沖洗。

    2、抽血檢查

    初步處理之后要抽血做乙肝的相關(guān)檢查：HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3 個(gè)月和6 個(gè)月內(nèi)復(fù)查。

    3、特殊處理

    ? 已知暴露者HbsAg陽性或抗HBs陽性，則可不予特殊處理，如抗HBs滴度低(<10IU／mI)，需加強(qiáng)乙肝疫苗1次(5ug)。

    ? 已知暴露者HbsAg和抗HBs均陰性，盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接種期間按第0—1—2—12月執(zhí)行，并分別在暴露后即刻、4周、8周、12周檢測(cè)乙肝兩對(duì)半，發(fā)現(xiàn)異常情況盡快報(bào)告預(yù)防保健科。

    ? 不明確暴露者HbsAg陽性或抗HBs是否陽性，立即抽血檢驗(yàn)核心HbsAg和抗原HBs，并盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果參照上述原則進(jìn)行下一步處理。

   （二）丙肝職業(yè)暴露

    1、擠壓與消毒

發(fā)現(xiàn)暴露后，不要驚慌，應(yīng)該立即從傷口近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡量擠出血液，同時(shí)用流動(dòng)清水沖洗傷口，并用0.5%碘伏消毒傷口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理鹽水對(duì)局部進(jìn)行反復(fù)沖洗。

    2、抽血檢查及處理

    ? 如明確暴露源（患者）為HCV感染者（ 抗-HCV陽性、HCV-RNA陽性），建議暴露后醫(yī)務(wù)人員立即進(jìn)行抗-HCV檢測(cè)，留取抗-HCV本底資料；

    ? 若此時(shí)醫(yī)務(wù)人員抗-HCV陽性者應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)HCV-RNA，HCV-RNA陽性者建議進(jìn)行干擾素+利巴韋林的標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療；

    ? 若此時(shí)醫(yī)務(wù)人員抗-HCV陰性，者于暴露后12周再次檢測(cè)抗-HCV，抗-HCV陽性者進(jìn)一步檢測(cè)HCV-RNA，HCV-RNA陽性者建議進(jìn)行干擾素抗病毒治療；HCV RNA陰性者于暴露后24周監(jiān)測(cè)抗-HCV和ALT，并進(jìn)行跟蹤管理。

   （三）梅毒職業(yè)暴露

    1、  擠壓與消毒

暴露的黏膜應(yīng)用大量的水沖洗，包括眼結(jié)膜。如果有刺傷的傷口，暴露發(fā)生后，應(yīng)立即在傷口旁邊進(jìn)行擠壓，擠壓應(yīng)從近心端往遠(yuǎn)心端；然后用流動(dòng)水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚，然后用消毒劑（碘伏或酒精）對(duì)傷口進(jìn)行消毒。

    2、抽血檢查及處理

    ? 若暴露源（患者） RPR (或 VDRL) 呈現(xiàn)陽性，應(yīng)加做 TPHA 確認(rèn)，若仍為陽性，被扎針者應(yīng)盡早接受青霉素藥物治療，愈早治療，感染梅毒的機(jī)率愈低。推薦長(zhǎng)效青霉素240萬單位，每周一次，每側(cè)臀部注射120萬單位/次，連續(xù)注射兩周。對(duì)青霉素過敏者可選用紅霉素等。停藥后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行梅毒抗體檢測(cè)。

    ? 若患者 TPHA 為陰性，被扎針者仍須定期追蹤。

  （四）HIV職業(yè)暴露

    一、艾滋病病毒職業(yè)暴露的分級(jí)

    1、發(fā)生以下情形時(shí)，確定為一級(jí)暴露：

   （1）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

   （2）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間短。

    2、發(fā)生以下情形時(shí)，確定為二級(jí)暴露：

   （1）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

   （2）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

     3、發(fā)生以下情形時(shí)，確定為三級(jí)暴露：

    （1）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

    （2）暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。

     二、暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型

    （1）經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者，為輕度類型。

    （2）經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者，為重度類型。

    （3）不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不明型。

     局部應(yīng)急處理措施：

    （1）立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

    （2）如有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

    （3）受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液如75%乙醇或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。

    （4）衣物污染：盡快脫掉污染的衣物，進(jìn)行消毒處理。

    （5）污染物的潑濺：發(fā)生小范圍的潑濺事故時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行消毒處理。發(fā)生大范圍潑濺事故時(shí)，應(yīng)立即通知實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)導(dǎo)和安全負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，查清情況，確定消毒范圍和程序。

     發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后的處理

     1、實(shí)施預(yù)防性用藥。

    （1）用藥時(shí)間

     預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí);超過24小時(shí)的，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。

    （2）用藥原則

     ? 發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源病毒載量水平為輕度時(shí)，可以不使用預(yù)防性用藥;發(fā)生一級(jí)暴露但暴露源病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級(jí)暴露但暴露源病毒載量水平為輕度時(shí)，使用基本用藥程序。

     ? 發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源病毒載量水平為重度，發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源病毒載量水平為輕度或重度時(shí)，使用強(qiáng)化用藥程序。

     ? 暴露源病毒載量水平不明時(shí)，可使用基本用藥程序。

    （3）用藥方案

     預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序。

     1、 基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28天。如雙汰芝(AZT與3TC聯(lián)合制劑)300mg/次，每日2次，連續(xù)服用28天或參考抗病毒治療指導(dǎo)方案。

     2、強(qiáng)化用藥程序：強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，如佳息患或利托那韋，均使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28天。

     3、暴露者應(yīng)分別在暴露后即刻、6周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)HIV抗體進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，發(fā)現(xiàn)異常情況盡快報(bào)告預(yù)防保健科。

     4、暴露者應(yīng)如實(shí)填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”，完成后資料交預(yù)防保健科存稿。