關(guān)于印發(fā)《酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化 支付方式改革實施方案（試行）》的通知

酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會文件

酒衛(wèi)發(fā)〔2015〕55號

關(guān)于印發(fā)《酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化

支付方式改革實施方案（試行）》的通知

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦，市人民醫(yī)院：

為貫徹落實國家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)精神，鞏固和擴大新農(nóng)合制度運行成果，發(fā)揮新農(nóng)合基金差別化支付的激勵約束和杠桿作用，有效提高基金使用效益，推動分級診療和“固定、有序、緊密”的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作全面有效開展，充分調(diào)動各方的積極性，有效使用“一卡通”，實行省域內(nèi)異地即時結(jié)報和市域內(nèi)“先看病、后付費”的就醫(yī)模式，切實解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問題，依據(jù)省衛(wèi)生計生委《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)[2014]501號），酒泉市衛(wèi)計委制定了《酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

附件：酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實施方案（試行）

                        酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會

2015年1月30日

酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式

改革實施方案（試行）

為貫徹落實省衛(wèi)計委《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)[2014]501號），鞏固和擴大新農(nóng)合制度運行成果，發(fā)揮新農(nóng)合基金差別化支付的激勵約束和杠桿作用，推動全市分級診療和“固定、有序、緊密”的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作全面有效開展，充分調(diào)動各方的積極性，全面有效使用“一卡通”，實施“先看病、后付費”的就醫(yī)模式，切實解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問題，提高基金使用效益，特制定本方案。

一、指導思想

圍繞“?；尽娀鶎?、建機制”的醫(yī)改總要求，著力統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，引導城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向基層和基層患者理性有序選擇就醫(yī)，充分調(diào)動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)藥費用、提高參合農(nóng)民受益水平、確?；鸢踩咝н\行的新農(nóng)合費用支付制度，破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端，建立“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”新機制，增強新農(nóng)合基金支付對醫(yī)療行為的激勵約束作用，使有限的醫(yī)療資源有效重組，合理配置，形成良好的看病就醫(yī)新格局，推動基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革逐步走向良性運行和自我發(fā)展的軌道。

二、目標任務(wù)

以破解農(nóng)民“看病難、看病貴”為切入點，通過有效實施新農(nóng)合支付方式改革，落實分級診療和 “固定、有序、緊密”的“三類醫(yī)師”多點執(zhí)業(yè)制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，促進病人合理分流,構(gòu)建“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的看病就醫(yī)新秩序，落實“醫(yī)生下沉、基金下沉、病人下沉”（三個下沉），全面提高醫(yī)療資源綜合利用效率和基金使用效果。

從2015年1月起,在全市范圍全面啟動分級診療制度，利用三年時間，通過持續(xù)有效落實支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、分級診療和縣、鄉(xiāng)兩級公立醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革工作，力爭使全市縣外就診率下降到15%以內(nèi)，縣域外基金支付所占比例降為30%以下；到2020年，全市縣外就診率下降到10%以內(nèi)，縣域外基金支付所占比例降為20%以下，全市真正實現(xiàn)90%的參合病人留在縣域內(nèi)、80%的新農(nóng)合基金在縣域內(nèi)流動的基層醫(yī)改總目標。

2015年，各縣（市、區(qū)）要認真做好組織實施工作，實現(xiàn)支付方式改革全面覆蓋、病人合理有序分流，力爭當年門診病人在縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)比例平均控制在10%以下，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）40%左右，村級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）50%左右；住院病人縣域外就醫(yī)比例控制在20%以內(nèi)，新農(nóng)合基金縣域外支付平均比例控制在40%以下。通過新農(nóng)合支付方式改革，全面落實縣鄉(xiāng)兩級“先看病、后付費”的看病就醫(yī)模式。

三、基本原則

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、病種全面覆蓋；

（二）政策全市統(tǒng)一，實施動態(tài)管理；

（三）堅持以收定支，確?；鸢踩?/span>

（四）兼顧各方利益，統(tǒng)籌持續(xù)發(fā)展。

四、方案內(nèi)容

各縣（市、區(qū)）依據(jù)預(yù)算年度所籌集到位的統(tǒng)籌基金收入總額，在足額上劃市級統(tǒng)籌風險基金（10%）后，原則上將剩余總額的30%留作門診統(tǒng)籌基金，其余70%用于住院病人統(tǒng)籌基金，全面落實基金預(yù)決算管理制度和收支兩條線管理規(guī)定，本著 “以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”的原則，測算制定統(tǒng)籌補償方案。

（一）門診統(tǒng)籌支付方式改革

1.門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度。門診總額預(yù)付是新農(nóng)合管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在科學測算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定門診費用預(yù)算總額的一種付費方式。預(yù)算總額主要用于支付縣、鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。總額預(yù)付實行“總額包干、限額預(yù)付、超支不補”原則。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方簽定的協(xié)議，及時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥門診統(tǒng)籌資金，預(yù)付比例應(yīng)控制在預(yù)算總額的60%，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

2.按人頭付費制度。按人頭付費是 在“總額預(yù)付”的基礎(chǔ)上，經(jīng)過合理測算，確定人均定額標準，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行“按人頭付費”結(jié)算的管理辦法。

實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)簽約服務(wù)的地區(qū)，醫(yī)療專家技術(shù)服務(wù)指導等費用先由各受援醫(yī)療機構(gòu)墊付，各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將此費用納入定點醫(yī)療機構(gòu)門診（住院）統(tǒng)籌總額預(yù)付，按比例預(yù)撥到各定點醫(yī)療機構(gòu)，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

3.門診特殊病補償制度。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按照下列門診特殊疾病病種限定額度、報銷比例，實施年度累計封頂方式補償。

①病種范圍

納入新農(nóng)合門診特殊病補償范圍的疾病共分四大類37種。

Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害；

Ⅱ類（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，強直性脊柱炎，重癥肌無力，心血管疾病支架植入術(shù)后，腦血管疾病支架植入術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后，先天性心臟病術(shù)后。

Ⅲ類（14種）：高血壓?。á蚣壖耙陨希?，腦出血及腦梗塞恢復期，風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，飲食控制無效糖尿病，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌??；

Ⅳ類（6種）：黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。

②確診機構(gòu)

門診特殊病由二級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)負責確診，并在相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診療。

③補償比例與額度

門診特殊病補償基金按照人均40元標準籌資，不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度補償限額內(nèi)按患者實際費用的70%比例計算補償，超過年度限額新農(nóng)合不予報銷。Ⅰ類尿毒癥透析治療患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計補償封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1000元。各縣（市、區(qū)）要制定具體的實施辦法，規(guī)范有序開展門診特殊病統(tǒng)籌補償，并隨著新農(nóng)合籌資標準的逐年提高，適當增加門診特殊病種補償范圍，擴大參合農(nóng)民受益面。

4.嚴格執(zhí)行甘肅省衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)甘肅省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法（2014）的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2014〕471號）、《關(guān)于支援農(nóng)村衛(wèi)生等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)規(guī)定的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2014〕472號）精神，全面實施上級醫(yī)院對下級醫(yī)院縱向技術(shù)幫扶和分片包干業(yè)務(wù)。各級醫(yī)療機構(gòu)要建立“固定（固定人員、固定時間、固定地點）、有序（有計劃、有目標、有任務(wù)）、緊密（責權(quán)對等、利益分享、風險共擔）”的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療服務(wù)體系，切實提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，全力做好參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)保障工作，讓農(nóng)民患者就近享受到專家提供的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。嚴格執(zhí)行支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療收費標準，以調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)的積極性。

5.調(diào)整普通門診醫(yī)藥費報銷比例和封頂額度。2015年縣、鄉(xiāng)、村報銷比例分別不低于50%、70%、80%，每人每年不低于80元，以戶封頂，年度不結(jié)轉(zhuǎn)?？h、鄉(xiāng)、村兩級平均處方費用分別不超過60元、40元、30元。各縣（市、區(qū)）要繼續(xù)做好門診統(tǒng)籌政策宣傳工作，不留政策死角，消除宣傳盲區(qū)，爭取做到家喻戶曉，人人皆知。嚴格禁止參合農(nóng)民年底集中到村衛(wèi)生室取藥突擊花錢等不良行為。

各縣（市、區(qū)）加強門診與住院補償方案的銜接，將門診手術(shù)、日間手術(shù)等門診診療納入報銷，在普通住院報銷比例的基礎(chǔ)上提高5%，不占用當年門診報銷額度。

6.支付程序

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要按計劃及時將門診統(tǒng)籌基金的60%按月下?lián)艿礁骷壎c醫(yī)療機構(gòu)，不得無故拖欠。村衛(wèi)生室每月將門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷?、雙聯(lián)處方（結(jié)算聯(lián)）、收據(jù)（或門診補償結(jié)算清單）等材料上報所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站報所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)），縣、鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）經(jīng)辦人員進行初審匯總，各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)“一卡通”就醫(yī)網(wǎng)上實時監(jiān)控情況及數(shù)據(jù)結(jié)果，經(jīng)認真復審后，與門診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理結(jié)算，多退少補。

參合患者憑“一卡通”在定點醫(yī)療機構(gòu)門診看病就醫(yī)，只需支付自付部分費用，其余費用全部由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，體現(xiàn)政策關(guān)懷，方便群眾就醫(yī)，杜絕患者先交款付費、再報銷領(lǐng)錢等繁瑣環(huán)節(jié)，真正實現(xiàn) “面對面、一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

7.績效考核

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要進一步完善各級定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法，落實公示制度。

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要組織縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人員、衛(wèi)生院新農(nóng)合經(jīng)辦人員和村衛(wèi)生室村醫(yī)等組成新農(nóng)合監(jiān)督管理小組，每季度對定點醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度等進行考核，發(fā)現(xiàn)有分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為，按照門診服務(wù)協(xié)議，扣除一定數(shù)額的門診統(tǒng)籌墊付資金。

村衛(wèi)生室相應(yīng)成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干部任組長，村衛(wèi)生計生專干、社（組）長、村醫(yī)和村民代表為成員的健康監(jiān)督管理小組，除了履行新農(nóng)合監(jiān)督管理職能外，還應(yīng)積極開展慢病管理工作，健康管理小組要堅持每周至少入村（戶）一次。

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)各自職能分工、職責劃分和管理授權(quán)范圍，運用現(xiàn)代科技管理手段, 充分發(fā)揮新農(nóng)合信息平臺網(wǎng)上實時動態(tài)監(jiān)督管理作用，不斷提高管理工作精細化、規(guī)范化、科學化水平。

（二）健全和完善支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)配套管理措施，確保分級診療制度全面有效落實

1.提高支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療費新農(nóng)合支付標準

支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)門診診療費是指實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)到簽約醫(yī)療機構(gòu)，開展“固定、有序和緊密”的對口醫(yī)療幫扶業(yè)務(wù)的門診費用。新農(nóng)合支付標準如下：

三級醫(yī)院醫(yī)師到二級醫(yī)院服務(wù)：正高職稱醫(yī)師30元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出25元，患者自付5元）（支付醫(yī)師25元，醫(yī)院5元）；副高職稱醫(yī)師25元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出20元，患者自付5元）（支付醫(yī)師20元，醫(yī)院5元）。

二級醫(yī)院醫(yī)師到一級醫(yī)院服務(wù)：正高職稱醫(yī)師20元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出17元，患者自付3元）（支付醫(yī)師15元，醫(yī)院5元）；副高職稱醫(yī)師15元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出12元，患者自付3元）（支付醫(yī)師10元，醫(yī)院5元）；中級職稱醫(yī)師（含五年以上住院醫(yī)師）10元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出8元，患者自付2元）（支付醫(yī)師5元，醫(yī)院5元）。

2.支付多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)（麻醉）指導費

是指實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)到簽約醫(yī)療機構(gòu)，按照雙方協(xié)議約定，定期為住院病人現(xiàn)場實施手術(shù)、示教、指導等活動所支付的技術(shù)指導費用。其標準為：

（1）手術(shù)醫(yī)師指導費（注：手術(shù)分級按照《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號）規(guī)定執(zhí)行）：

三級醫(yī)院醫(yī)師到二級醫(yī)院：三級手術(shù)醫(yī)師指導費1000元/人次；二級手術(shù)醫(yī)師指導費800元/人次；一級手術(shù)醫(yī)師指導費500元/人次；

二級醫(yī)院醫(yī)師到一級醫(yī)院：二級手術(shù)醫(yī)師指導費500元/人次；一級手術(shù)醫(yī)師指導費300元/人次。

（2）麻醉醫(yī)師指導費

三級醫(yī)院醫(yī)師到二級醫(yī)院：三級手術(shù)麻醉醫(yī)師指導費300元/人次；二級手術(shù)麻醉醫(yī)師指導費200元/人次；一級手術(shù)麻醉醫(yī)師指導費150元/人次；

二級醫(yī)院醫(yī)師到一級醫(yī)院：二級手術(shù)麻醉醫(yī)師指導費150元/人次；一級手術(shù)麻醉醫(yī)師指導費100元/人次。

3.支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)查房及其他多點執(zhí)業(yè)指導費

是指實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師定期到簽約服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療查房、技術(shù)指導、示范示教及其他醫(yī)療服務(wù)等活動所支付的技術(shù)指導費用。其標準為：

醫(yī)師查房指導費：150元（20人以下），200元（20人以上）；藥師處方點評指導費：150元/次（20份以下），200元/次（20份以上）；超聲醫(yī)師指導費:150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；病理醫(yī)師指導費:150元/次（5人以下），200元/次（5人以上）；檢驗醫(yī)師指導費:150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；放射醫(yī)師指導費:150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）。

（三）住院費用支付方式改革

1.住院費用總額預(yù)付制度。住院費用總額預(yù)付是指根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)歷年基金結(jié)余和當年籌資情況，各定點醫(yī)療機構(gòu)近3年住院醫(yī)療費用平均水平，醫(yī)療費用和當年統(tǒng)籌基金增長幅度，結(jié)合各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、歷年新農(nóng)合基金使用情況、分級診療病種價格等指標綜合考慮，合理確定當年各定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用總額的一種費用支付方式。預(yù)付總額應(yīng)根據(jù)實際情況適時調(diào)整，實行“總額包干、限額預(yù)付、超支限補”的原則。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依據(jù)預(yù)算年度住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)留40%后，其余60%按計劃下?lián)芨鞫c醫(yī)療機構(gòu)作為參合患者住院統(tǒng)籌周轉(zhuǎn)資金，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

2.住院病種付費制度

（1）單病種定額付費制度。單病種定額付費是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照合理規(guī)范的臨床路徑（參照衛(wèi)生部臨床路徑管理匯編），對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。按住院病種付費，原則上費用超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔，結(jié)余部分留作定點醫(yī)療機構(gòu)作為單病種定額付費平衡資金（中西醫(yī)治療費用同標準）。（參見附件1）

開展病種定額付費方式病種的選擇，應(yīng)當本著診療科學規(guī)范、費用測算相對簡單、因地制宜的原則，依據(jù)甘肅省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)甘肅省分級診療工作實施方案的通知》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕502號）中所確定的縣級定點醫(yī)療機構(gòu)100個病種、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)50個病種，按照《酒泉市分級診療工作實施方案》執(zhí)行，病種數(shù)量原則上不得低于相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定標準。病種選擇確定后，各定點醫(yī)療機構(gòu)必須與當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院病種服務(wù)協(xié)議，明確雙方各自的權(quán)利和責任，并相互監(jiān)督執(zhí)行。隨著基層醫(yī)療機構(gòu)診療業(yè)務(wù)的拓展和服務(wù)能力的提升，需要增加病種時，各縣（市、區(qū)）合管辦要根據(jù)該級醫(yī)療機構(gòu)前三年該病種實際費用進行測算，合理確定單病種平均費用定額標準，經(jīng)市合管辦批準后實施。新增病種的選取應(yīng)在國家衛(wèi)生計生委已經(jīng)確定實施臨床路徑的病種中增加選擇，要盡可能減少例外病種數(shù)量，縣級醫(yī)療機構(gòu)單病種變異率低于15%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)單病種變異率低于10%。

（2）重大疾病限額付費制度。重大疾病限額付費制度是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對患有重大疾病的參合患者從確診入院、檢查治療到治愈出院實行最高費用限額管控，限額內(nèi)新農(nóng)合按照規(guī)定比例報銷,其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)分別申請商業(yè)保險理賠和民政救助的一種付費方式。各縣（市、區(qū)）嚴格按照省衛(wèi)生計生委、民政廳聯(lián)合下發(fā)的《甘肅省農(nóng)村重特大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014 〕489號）。

對于同時符合新農(nóng)合重大疾病保障補償政策、城鄉(xiāng)居民大病保險救助政策和民政重特大疾病醫(yī)療救助政策的參合患者，原則上由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定先行補償，再由大病保險經(jīng)辦機構(gòu)進行理賠補償，最后由民政部門按照相關(guān)規(guī)定實施救助。

酒泉市人民醫(yī)院應(yīng)為就診的重特大疾病參合患者提供新農(nóng)合、大病保險和重特大疾病醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報服務(wù)，執(zhí)行病種以第一診斷為準，并在出院結(jié)算發(fā)票上注明住院總費用、新農(nóng)合報銷費用、大病保險理賠費用、民政醫(yī)療救助費用及其他各類項目救助等明細,各項保障措施疊加后，參合患者獲得的補償總金額不得高于住院總費用。新農(nóng)合和大病保險即時結(jié)報墊付費用由商業(yè)保險公司實行預(yù)付和按月審核撥付。

省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的50個重大疾病病種，省級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的重大疾病范圍外的普通病種，參合患者住院費用由商業(yè)保險公司統(tǒng)一經(jīng)辦新農(nóng)合補償，與大病保險補償同時提供“一站式”即時結(jié)報服務(wù)。實行全市統(tǒng)一籌資標準、補償政策。2015年，從各縣（市、區(qū)）住院統(tǒng)籌基金抽取每人每年30元，納入商業(yè)保險公司經(jīng)辦省、市重大疾病病種和省級普通疾病住院即時結(jié)報補償基金。

3.按床日付費制度。按床日付費是指患者在住院治療中，根據(jù)其病情嚴重程度和治療進展情況，對疾病進行分類和分段，并在嚴格測算基礎(chǔ)上，制定各級（類）定點醫(yī)療機構(gòu)、各類疾病和各時間段的每床日費用標準；病人出院時按照實際發(fā)生費用和規(guī)定補償標準與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各類疾病各時間段的支付標準、實際住院天數(shù)和規(guī)定補償比例與各級定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算的一種付費制度。擬定5個公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院、阿克塞縣醫(yī)院、肅州區(qū)銀達中心衛(wèi)生院為2015年按床日付費方式改革試點（參見附件2）。同時可探索疾病診斷相關(guān)組付費方式改革。

4.嚴格執(zhí)行“即時結(jié)報”制度，全面實施“先治病、后付費”的支付管理模式。未實施“先治病、后付費”的支付管理模式的縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)要盡快改革住院預(yù)交壓金制度，從2015年1月起在全市縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)全面推行“先治病、后付費”結(jié)算模式。參合患者入院時，只需將新農(nóng)合“一卡通”原件以及本人身份證（戶口簿）復印件交定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)查驗患者身份信息正確無誤后，即可與患者簽署住院費用結(jié)算協(xié)議?；颊呷朐簳r免交押金，出院時只支付個人自付費用部分，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合管理等部門進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行患者住院費用“一日清單”制度。酒泉市人民醫(yī)院要積極主動調(diào)整住院費用結(jié)算模式，也要盡快探索并實現(xiàn)“先治病、后付費”的支付管理模式。

市域外就醫(yī)患者住院費用不能“即時結(jié)報”的，由當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進行審核，補償款由患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院打入患者新農(nóng)合惠民“一卡通”。

（四）總額預(yù)付制度的統(tǒng)籌銜接與有效落實

新農(nóng)合支付方式中總額預(yù)付包括門診總額預(yù)付、住院總額預(yù)付和“三類醫(yī)師”多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療服務(wù)費用總額預(yù)付等內(nèi)容，各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要完善制度措施，統(tǒng)籌預(yù)算內(nèi)容，嚴格按照與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議約定，按時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥開展即時結(jié)報所需周轉(zhuǎn)資金，不得無故滯留或扣減。預(yù)付比例應(yīng)控制在預(yù)算總額的60%，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

（五）嚴格執(zhí)行分級診療相關(guān)規(guī)定

各縣（市、區(qū)）要緊密結(jié)合本地實際，建立健全“病種分級定額覆蓋、臨床診療路徑規(guī)范、首診分級分工負責、雙向轉(zhuǎn)診流程完備、醫(yī)師固定有序幫扶、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和基金支付激勵約束”等制度，落實“醫(yī)生、病人和基金”三個下沉，破解“看病難、看病貴”兩個難題,推動縣級公立醫(yī)院綜合改革全面深化。

各縣（市、區(qū)）對診斷符合分級診療并與相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議病種的新農(nóng)合患者原則上只能在參合地（方案中第六項的情形除外）相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得越級診療。本著以就近搶救治療的原則，急診患者不受分級診療限制，就診的同時要報參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)備案。患者執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診且經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)和同級新農(nóng)合管理機構(gòu)同意的分級診療病種患者，新農(nóng)合基金分別按照縣、鄉(xiāng)兩級分級診療確定病種相應(yīng)定額的50%（2015年）、20%（2016年）比例報銷，2017年及以后新農(nóng)合不予報銷。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)也要承擔相應(yīng)責任費用（縣級1000元/例、鄉(xiāng)級300元/例）。對私自外轉(zhuǎn)的分級診療病種患者新農(nóng)合基金一律不予報銷。各定點醫(yī)療機構(gòu)要對各自所承擔的分級診療病種嚴格把關(guān)，積極收治患者，不得隨意外轉(zhuǎn)。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)每月在與定點醫(yī)療機構(gòu)進行新農(nóng)合基金結(jié)算時予以扣除兌現(xiàn)。

（六）結(jié)合實際，實行市域內(nèi)分級診療就近就醫(yī)原則

為順利開展縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)分級診療工作，給參合農(nóng)牧民提供方便、快捷、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)我市地域廣、人口少、居住分散、醫(yī)療水平發(fā)展不均衡等實際情況，實行市域內(nèi)分級診療就近就醫(yī)原則，實行同病種、同級別、同比例報銷政策。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)將相鄰縣（市、區(qū)）縣鄉(xiāng)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)納入當?shù)囟c范圍，實施網(wǎng)上監(jiān)管機制，并簽訂住院補償即時結(jié)報協(xié)議。如肅北縣和阿克塞縣，瓜州縣東片鄉(xiāng)鎮(zhèn)、玉門市離酒泉較近的農(nóng)牧民，屬縣級分級診療病種的患者可以在敦煌市、玉門市和肅州區(qū)的縣級醫(yī)療機構(gòu)就診，按分級診療縣級標準報銷。如瓜州縣三道溝鎮(zhèn)、七墩鄉(xiāng)、腰站子鄉(xiāng)、河東鄉(xiāng)、西湖鄉(xiāng)西湖村、肅北魚兒紅等離就近縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)較近的農(nóng)牧民，屬鄉(xiāng)級分級診療病種的患者可在就近的玉門市和敦煌市等相鄰縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，按分級診療鄉(xiāng)級標準報銷。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)不得以分級診療為由，約束病人在參合地就診（就近就醫(yī)）。各縣（市、區(qū)）參合患者到臨近其他市州醫(yī)療機構(gòu)住院的，按縣域外轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。對于長期不在參合地居住和生活的參合農(nóng)牧民，盡可能選擇在居住地參合，不能以戶為單位進行參合的，在居住地就醫(yī)時須提供長期居住的證明，情況屬實的患者應(yīng)按照參合地新農(nóng)合補償政策執(zhí)行。參合患者在非參合地同級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按照縣域內(nèi)補償政策執(zhí)行。如患者長期在酒泉市區(qū)居住的，在那個社區(qū)居住應(yīng)先在居住地社區(qū)就診，享受參合地衛(wèi)生院或社區(qū)的報銷標準，需要轉(zhuǎn)診到縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在肅州區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)就診，按參合地縣級醫(yī)療機構(gòu)的標準報銷。

五、保障措施

（一）提高認識，增強開展工作的主動性

新農(nóng)合支付方式改革是通過推行總額預(yù)付、按病種付費、按床日付費等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉(zhuǎn)變，其核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮新農(nóng)合支付方式的基礎(chǔ)性作用，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)補償機制、激勵機制及約束機制的關(guān)聯(lián)牽動效應(yīng)和綜合傳導功能。

實行支付方式改革，有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，提高新農(nóng)合基金使用效率，保障參合農(nóng)民受益水平；有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲；有利于新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展，讓參合農(nóng)民切實享受醫(yī)改成果，維護參合農(nóng)民權(quán)益等有重要意義。

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）和合管辦主要負責人，務(wù)必高度重視，落實任務(wù)，靠實責任，要加強同發(fā)改、財政等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，切實加強對新農(nóng)合支付方式改革工作的組織領(lǐng)導。各縣（市、區(qū)）要成立由衛(wèi)生計生、發(fā)改、財政等部門負責人參加的新農(nóng)合支付方式改革領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，具體負責支付方式改革工作方案的擬定以及實施過程中的業(yè)務(wù)指導。各級定點醫(yī)療機構(gòu)也要成立相應(yīng)的工作小組，負責協(xié)調(diào)本單位支付方式改革各項具體工作。

（二）激勵引導，爭取醫(yī)療機構(gòu)的主動配合

各定點醫(yī)療機構(gòu)要充分認識和深刻理解開展支付方式改革的重大現(xiàn)實意義，主動適應(yīng)、配合和參與改革，嚴格執(zhí)行患者入出院標準，認真履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高管理水平，深入探索降低服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。充分利用臨床醫(yī)師在與患者交流溝通中的優(yōu)勢地位，積極向群眾宣傳新農(nóng)合有關(guān)政策，樹立正確的就醫(yī)觀念，培養(yǎng)良好的就醫(yī)習慣，引導農(nóng)民群眾正確認識并支持支付方式改革工作。

（三）完善措施，實現(xiàn)與公立醫(yī)院改革管理的有效銜接

要做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，按照總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的工作思路，充分發(fā)揮支付方式改革對調(diào)整醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)中的重要作用，合理減少藥品、耗材使用。2015年，全市三級綜合醫(yī)院，基本藥物使用率不低于40%，縣級公立醫(yī)院（中蒙醫(yī)院）不低于60%。適當提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、分級診療實施、標準化診療管理密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預(yù)期目標。在推進支付方式改革過程中，要注意完善相關(guān)配套政策措施。

（四）落實考評，推動改革工作平穩(wěn)均衡發(fā)展

各縣（市、區(qū)）合管辦要將支付方式改革實施情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)目標責任制和積分記錄考核，結(jié)合實際制定相應(yīng)的配套約束和激勵措施，落實績效考核辦法，總體與基金撥付掛鉤。對不嚴格執(zhí)行臨床路徑、診療規(guī)范、相關(guān)管理規(guī)定及變異率超標的定點醫(yī)療機構(gòu)，采取不予撥付補償資金，降低預(yù)付比例或責成限期整改，暫停乃至取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格等處理辦法；對違反規(guī)定的當事人可視情節(jié)輕重給予警告或不良執(zhí)業(yè)記錄登記并處罰，情節(jié)嚴重者移交司法機構(gòu)處理，確保支付方式改革順利推進。

（五）強化監(jiān)管，及時總結(jié)先進經(jīng)驗成果

各縣（市、區(qū)）要嚴格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕498號）,加強當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、進度安排、實施效果等的督導檢查，充分利用信息網(wǎng)絡(luò)平臺，實時動態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。對于在支付方式改革推進工作中好的做法和典型經(jīng)驗及時總結(jié)報道加以推廣，要勇于創(chuàng)新，敢于克難，善于總結(jié)，始終把解決廣大農(nóng)村居民看病就醫(yī)困難作為衡量我們改革工作得失的基本標準，力爭使全省新農(nóng)合支付方式改革取得實效。

（六）健全網(wǎng)絡(luò)，利用信息化手段提高工作質(zhì)量

加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，是推動我市農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)支撐，特別是要加強基層衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)資源互聯(lián)共享。2015年，各縣（市、區(qū)）要將新農(nóng)合“一卡通”推廣及有效使用和住院病人費用即時結(jié)報作為推動信息化建設(shè)的一項重要工作來抓，要精心策劃，周密部署，加強與農(nóng)業(yè)銀行的業(yè)務(wù)聯(lián)系，詳細制定目標任務(wù)書、實施路線圖和推進時間表，加快村衛(wèi)生室網(wǎng)絡(luò)配套機具安裝布放進度，現(xiàn)場培訓指導操作人員，采取分片包干與分工負責相結(jié)合的形式，扎扎實實將我市新農(nóng)合惠農(nóng)“一卡通”工作全面有效落到實處，在新農(nóng)合惠農(nóng)“一卡通”的使用頻率及其作用發(fā)揮上，要進一步完善“一卡通”的功能，如新農(nóng)合信息平臺、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康檔案平臺與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院管理系統(tǒng)無縫對接等功能。讓參合農(nóng)民一卡到手，家喻戶曉，人人使用，真正實現(xiàn)規(guī)范管理流程、方便參合農(nóng)民和提高工作效率之目的。

六、2015年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償工作

（一）統(tǒng)一籌資標準

1.籌資標準。2015年新農(nóng)合基金籌資標準各級財政補助標準在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到380元/人。其中新增60元，中央、省財政分別按照80%、20%比例進行補助。酒泉市人均籌資標準不低于470元/人。參合農(nóng)民個人繳費90元/人。

2.籌資方式。堅持政府主導、農(nóng)民自愿參合的原則，以農(nóng)村戶籍為依據(jù)，以戶為單位繳納參合資金。

（二）規(guī)范補償模式

新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風險基金三部分。風險基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，風險基金結(jié)余總額已達到當年籌資總額10％的，不再繼續(xù)提取，因參合人員增加和籌資標準提高造成缺額部分于每年6月底以前補足。新農(nóng)合籌資總額扣除風險基金后，門診統(tǒng)籌基金的劃分原則上應(yīng)不低于30％。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余應(yīng)不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。

繼續(xù)堅持以大病統(tǒng)籌為主的原則，除風險基金外，原則上按30%比例設(shè)門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和特殊病種門診補償基金）和70%比例設(shè)住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費、重特大疾病補償?shù)然穑?，對參合農(nóng)民門診和住院費用分別進行補償，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的補償模式。

（三）嚴格補償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補償。對于國家和省上有關(guān)政策規(guī)定的專項補償項目，應(yīng)先執(zhí)行專項補償，剩余部分的醫(yī)療費用再按新農(nóng)合報銷比例規(guī)定給予補償, 但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。納入免費治療的項目，不納入新農(nóng)合基金補償范圍。

各縣（市、區(qū)）必須按照甘肅省衛(wèi)計委印發(fā)的《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄（2015版）》和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷診療目錄（2015版）》嚴格執(zhí)行，規(guī)范審核。對使用目錄外藥品、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規(guī)定等而發(fā)生的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。

（四）調(diào)整補償方案

1.普通住院補償政策

（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線分別為3000元、1500元、500元和100元。

（2）住院補償政策。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例分別為60%、65%、80%、85%，單次住院封頂線分別為4萬元、3萬元、1萬元、2千元。年度普通住院補償累計封頂線為10萬元（不含大病保險）。

對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）可以診治的50個病種和縣級100個病種，上轉(zhuǎn)不予報銷或大幅降低報銷比例；因診治能力不足的，應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，按規(guī)定比例報銷。按規(guī)定上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線連續(xù)計算，不得重復收取，切實減輕參合患者看病就醫(yī)負擔。

（3）新生兒參合補償政策。當年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。

（4）住院正常分娩補償政策。住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級及縣以上定額補助650元，鄉(xiāng)級定額補助300元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，先享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”，剩余費用執(zhí)行新農(nóng)合普通住院補償規(guī)定。

（5）跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員如果參合繳費未連續(xù)，只計算參合年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，并按參合年度補償標準計算補償費用，未參合年度所發(fā)生費用新農(nóng)合不予報銷。

2.意外傷害住院補償政策

實行全市統(tǒng)一籌資標準、補償政策。2015年，從各縣（市、區(qū)）住院統(tǒng)籌基金抽取每人每年15元，納入意外傷害住院補償基金?？h域內(nèi)、縣域外定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷起付線分別為500元、1500元，報銷比例分別為70%、60%，新農(nóng)合補償單次住院封頂線為1萬元、3萬元，年度累計補償封頂線為6萬元（不含大病保險）。意外傷害住院新農(nóng)合和大病保險醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報墊付費用由商業(yè)保險公司實行預(yù)付和按月審核撥付。

3.分級診療住院補償政策

納入分級診療縣級100個病種、鄉(xiāng)級50個病種范圍的參合患者住院費用，不設(shè)報銷起付線，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)分別按照實際補償比70%、80%比例定額補償。

4.普通門診統(tǒng)籌補償

規(guī)范開展普通門診統(tǒng)籌補償工作，門診參合患者醫(yī)藥費用補償比例縣、鄉(xiāng)、村報銷比例分別為50%、70%、80%。普通門診統(tǒng)籌就診主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生室范圍內(nèi)，城區(qū)確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為新農(nóng)合普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，保障參合患者方便和就近就醫(yī)。普通門診實行即時結(jié)報，患者只支付個人自付費用部分。

村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）一般診療費標準為：中醫(yī)6元/人次*療程（每療程3天），西醫(yī)5元/人次*療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）。其中：中醫(yī)診療新農(nóng)合全額報銷；西醫(yī)診療新農(nóng)合補償4元，個人自付1元。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）一般診療費標準為：中醫(yī)10元/人次*療程，西醫(yī)9元/人次*療程，其中：中醫(yī)診療新農(nóng)合補償9元，個人自付1元；西醫(yī)診療新農(nóng)合補償7元，個人自付2元。

5.中醫(yī)藥報銷、醫(yī)療康復項目、農(nóng)村特殊人群（五保戶，一、二類低保戶，殘疾人，獨生子女戶，二女戶，少數(shù)民族三女戶）的補償政策繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行相關(guān)文件規(guī)定。

6.從2014年開始，從各縣（市、區(qū)）住院統(tǒng)籌基金抽取每人每年30元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司酒泉市分公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，具體實施按照《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（甘政辦發(fā)[2014]187號）文件執(zhí)行。

7.市、縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用分別不高于7700元、3500元、1000元，市、縣自費藥品比分別不高于15%、3%，鄉(xiāng)、村不得使用目錄外藥品。民營醫(yī)療機構(gòu)可參照甘肅省衛(wèi)計委《關(guān)于進一步加強縣級醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2014]486號）精神，進一步健全完善二級診療科目，切實提升綜合服務(wù)能力。經(jīng)過酒泉市衛(wèi)生計生委批準的診療科目和評審、驗收合格的，可按照縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)標準對待。在支付方式上不得對民營醫(yī)療機構(gòu)刁難、人為設(shè)置障礙。

（五）獎懲措施

1.控制次均住院費用、遏制住院費用過快增長。各縣（市、區(qū)）合管辦對發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)過度檢查、過度醫(yī)療、小病大治、次均住院費用和自費藥品占比超標等問題情節(jié)嚴重的，要通過書面形式提出警告、扣減不合理墊付費用等措施加強管理，對超標部分和各類不合理費用按規(guī)定嚴格扣減、不予報銷，并和醫(yī)療機構(gòu)年終考核掛鉤；對連續(xù)兩次以上被通報的醫(yī)師要列入黑名單，所在科室不能納入年底評優(yōu)范圍，醫(yī)院要扣減科室當月績效工資，情節(jié)嚴重的取消評選先進資格，進入市衛(wèi)生計生委黑名單的將一律延期兩年晉升上一級職稱。

2.各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦要加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)進行季度巡查，對巡查中發(fā)現(xiàn)嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)及時上報酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會，經(jīng)核實后將取消其定點資格并全市通報，各縣（市、區(qū)）不得再自行將其納入當?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。

本方案自下發(fā)之日起執(zhí)行。

附件：1.酒泉市新農(nóng)合作分級診療病種及定額標準（見《甘酒泉市分級診療個實施方案》酒衛(wèi)發(fā)〔2015〕8號）

2.甘肅省新農(nóng)合住院患者按床日付費方案

附件2

甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院

按床日付費制度實施方案

一、基線調(diào)查與統(tǒng)計分析

各統(tǒng)籌地區(qū)抽調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療、病案管理、統(tǒng)計等部門專家，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)管理人員，物價、財政等部門專家組成基線調(diào)查工作小組。根據(jù)基線調(diào)查方案，通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)、各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）、歸檔住院病案資料等，調(diào)查統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)近2-3年來的參合農(nóng)民住院疾病診斷、住院床日、各時間段的住院費用、基金支付情況等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。分年度統(tǒng)計各級定點醫(yī)療機構(gòu)不同疾病類型的病例數(shù)量、住院總床日，平均住院天數(shù)、醫(yī)療費用總額，次均費用、日均費用、住院各時間段費用，并計算各相關(guān)指標2年或3年均值。

二、疾病分類與分段

疾病分類：根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，把住院疾病分為急危重癥病人、擇期手術(shù)病人、兒科病人、非急危重癥病人四類。對急危重癥實行指標控制，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)急危重癥病種占四大類病種的比例上限。不同類型疾病界定見表2-1。

病程分段：

（1）根據(jù)不同時期床日費用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前（待術(shù)期，按二天計算）、術(shù)中和術(shù)后進行分段。

（2）根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》標準，將急危重癥病人住院過程分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理階段，根據(jù)病人住院期間實際實施護理級別確定相應(yīng)階段。

（3）根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出的不同時間段床日費用情況，將兒科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分為4段。對非急、危、重癥病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分為5段。見附表2-2。

三、醫(yī)療機構(gòu)分類

根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)運行實際情況，特別是住院病人流向分布，費用和平均住院天數(shù)分布，結(jié)合醫(yī)院等級管理和實際服務(wù)能力，對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有具備收治住院病人能力的鄉(xiāng)級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行分類。

四、床日費用標準的確定

根據(jù)專家病歷審核結(jié)果，以及基線調(diào)查所得各類醫(yī)療機構(gòu)各類疾病各時間段日均費用，提出初步的各類定點醫(yī)療機構(gòu)、各類疾病和各時間段的每床日費用標準，并將最近數(shù)月的各類疾病住院按床日費用標準計算費用和基金支付額，與各定點服務(wù)機構(gòu)住院病例費用和基金支付實際情況進行反復比照后，經(jīng)與各方面專家和各類定點醫(yī)療機構(gòu)討論，確定各類定點醫(yī)療機構(gòu)、各類疾病和各時間段的每床日費用標準。各定點醫(yī)療機構(gòu)每床日費用標準不得高于全省同級醫(yī)療機構(gòu)平均水平的1.2倍。

各統(tǒng)籌地區(qū)要依據(jù)醫(yī)院等級管理和各類醫(yī)療機構(gòu)的實際服務(wù)能力，在2013年3月底前，制定本市各級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院床日費用參考標準，所屬縣（市、區(qū)）根據(jù)參考標準和當?shù)貙嶋H情況在一定范圍內(nèi)調(diào)整。

經(jīng)過一段時間的試運行，檢驗基金按床日付費金額與定點醫(yī)療機構(gòu)給患者實際補償金額的差距，對醫(yī)療機構(gòu)普遍出現(xiàn)較大差距的床日費用標準進行適當調(diào)整、完善。按床日付費運行穩(wěn)定后，根據(jù)每年的醫(yī)療價格指數(shù)、新農(nóng)合人均籌資水平等情況，對床日費用標準進行微調(diào)。各統(tǒng)籌地區(qū)的住院床日費用參考標準原則上每2年調(diào)整一次。

五、費用結(jié)算

（一）經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算

1.每一住院病人結(jié)算總費用。每一住院病人結(jié)算總費用=Σ各時間段床日費用標準×各時間段實際住院天數(shù)。

2.每一住院病人基金支付標準。每一住院病人基金支付標準=每一住院病人結(jié)算總費用×該病人住院實際補償比?；鹬Ц额~大于醫(yī)院實際墊付額的，大于部分歸醫(yī)院所得；基金支付額小于醫(yī)院實際墊付額的，由醫(yī)院負擔。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)與參合農(nóng)民結(jié)算

參合住院患者補償金額：參合住院患者住院期間發(fā)生的符合新農(nóng)合報銷范圍的醫(yī)藥費用，按統(tǒng)籌地區(qū)制定的當年補償方案規(guī)定的各項補償政策，計算得出基金補償額度。出院時實行即時結(jié)報(直補),補償金額由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。

患者自付金額=參合患者實際住院總費用-補償金額。

六、平均住院日和護理級別控制

（1）嚴格控制各級定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合病人的平均住院日和次均住院費用，按年度累計，除精神病、傳染病等?？漆t(yī)院外，原則上平均住院日不超過10天。

（2）患者在住院治療過程中，醫(yī)護人員要因病施治，不得違反醫(yī)療分級護理指導原則，提高護理級別，變相增加醫(yī)療費用，套取合作醫(yī)療基金。急危重病例占總病例數(shù)，三級醫(yī)院每月不應(yīng)超過30%，二級醫(yī)院每月不應(yīng)超過15%，一級醫(yī)院每月不應(yīng)超過5%。特級、一級護理天數(shù)占急危重病例住院日應(yīng)在50%以下。

附表2-1：疾病分類表

附表2-2：××縣（市、區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)

各類疾病住院床日費用標準